Історія РДУГ (ADHD)

Ділюся інфо про еволюцію уявлень щодо того явища, яке сьогодні називаємо розладом з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), потім буде трішки про виконавчі функції та РДУГ який не РДУГ і різні комбінації (вважайте це методичкою у трьох частинах).

Нагадаю, сучасні формальні класифікатори типу МКХ/ICD та ДСМ/DSM є досить сухими в плані напівтонів та нюансів, оновлюються не так швидко як прогресують знахідки й інформація з досліджень та від самих нейровідмінних людей що занурюються у тему (саме в цих джерелах варто шукати важливе про те як прогресують "свіжі" уявлення щодо розмежування різних підтипів/профілів та про методи допомоги). Ок, трішки про історію, поїхали...

ЧАСТИНА 1. ІСТОРІЯ

I. РАННІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

У цей період поведінка описувалася, але не класифікувалася як окрема медична патологія.

ГІППОКРАТ (бл. 493 р. до н.е.) описував пацієнтів з «перебільшеною реакцією на сенсорний досвід», що не могли зберігати спокій. Він пояснював це дисбалансом «вогню та води» в організмі.

Опис міститься у трактаті Гіппократа «Про дієту» (лат. De Victu), написаному приблизно в 490–460 роках до н.е. Хоча Гіппократ не використовував слів «гіперактивність» чи «дефіцит уваги», він описав тип людей, чия поведінка ідеально накладається на сучасні симптоми РДУГ.

Теорія про дисбаланс «Вогню» та «Води». Гіппократ вважав, що людський організм і душа керуються балансом двох елементів. ВОГОНЬ відповідає за енергію, рух, інтелект та імпульс. ВОДА відповідає за живлення, спокій та стабільність. Опис «РДУГ-типу» (Вогонь переважає Воду). Гіппократ описував стан, коли «Вогонь» в організмі є занадто сильним і спалює «Воду». Далі реконструкція того, як він це описував (адаптований переклад з описів у книзі 1, розділ 35).

«Душа таких людей рухається швидко, вона сприймає речі раніше, ніж тіло встигає їх побачити чи почути. Вони є швидкими, проникливими, але нестабільними. Через надмірну швидкість думок вони часто змінюють свої наміри та не можуть дотримуватися одного плану».

Про сенсорну чутливість Гіппократ зазначав, що такі люди страждають від «перебільшеної реакції на сенсорний досвід». Те, що для іншого є звичайним звуком чи дотиком, для них є подразником, який миттєво відволікає увагу.

У 1798 році, коли світ ще лікував п'явками, шотландський лікар сер АЛЕКСАНДР КРІЧТОН (Sir Alexander Crichton, 1798) у книзі про ментальні розлади «Дослідження природи та походження психічних розладів» описав стан «mental restlessness» (розумовий неспокій), який майже слово в слово збігається з сучасними критеріями РДУГ (зокрема, його неуважного типу), він зауважив, що деякі люди не здатні зосереджувати увагу на об'єкті достатньо довго, і це може бути вродженим, а не набутим.

Ключові моменти його спостережень

1. Не божевілля, а хвороба уваги. Крічтон був революціонером, бо чітко відокремив цей стан від божевілля (mania). Він стверджував, що такі люди при свідомості, розумні, але мають специфічну проблему з механізмом уваги.

2. Клінічний опис. Крічтон описував пацієнтів, які не можуть зосередитися на жодному об'єкті достатньо довго, тому що їхній мозок «викрадає» будь-який зовнішній подразник. «Кожен об'єкт, що потрапляє їм на очі, кожний звук, що вражає їхні вуха, миттєво відволікає їхню увагу. Навіть найменші дрібниці: гавкіт собак, звук екіпажу, що проїжджає повз, або навіть тінь від хмари на вікні — стають достатньою причиною, щоб перервати їхні думки».

3. Теорія «Хворих нервів» (біологія, а не характер). Крічтон припустив, що причина криється у фізіології. Він назвав це «надприродною чутливістю нервів»(preternatural sensibility of the nerves). Нерви таких людей вібрують занадто сильно або занадто легко у відповідь на стимул. Через це людина не може ігнорувати слабкі сигнали (шум, рух), які звичайна людина просто «відфільтрувала б».

4. Два типи уваги. Крічтон зробив геніальний поділ уваги на два види, який актуальний і сьогодні. Спонтанна (мимовільна) увага: реакція на щось яскраве, гучне, цікаве. У людей з «розумовим неспокоєм» вона працює занадто добре. Вольова (довільна) увага: здатність змусити себе фокусуватися на чомусь нудному. Саме ця функція у них зламана.

5. Природжене чи набуте? Крічтон зазначив, що такий стан може бути вродженим «людина народжується з такою конституцією нервів». В такому разі це майже неможливо вилікувати, але з віком (коли знижується загальна чутливість нервів) симптоми можуть слабшати. А може бути набутим. внаслідок хвороб (наприклад, лихоманки), які пошкоджують нервову систему.

Наступний пан, німецький лікар ГЕНРІХ ГОФМАН (1845) написав дитячу книгу «Struwwelpeter», де був вірш про «Zappelphilipp» (Непосидючого Пилипа). Цей опис став першим відомим культурним архетипом гіперактивної дитини, вважається першим в історії детальним описом гіперактивності та імпульсивності.

«Історія про непосидючого Пилипа» (Die Geschichte vom Zappel-Philipp) з книги Генріха Гофмана «Struwwelpeter» (1845).

«Чи наш Пилип сьогодні Всидить за столом спокійно?» — Так промовив суворим тоном Тато до свого сина. А мама тихо поглядала, На стіл обідній накривала.
Та Пилип не слуха слів! Він на стільчику вертівсь. Він гойдався і хитався, Він сміявся й забавлявся, Тупотів і гуркотів, На стільці, як сам хотів. «Досить!» — тато закричав, Бо терпіти сил не мав. Але наш Пилип завзятий Не збирався припиняти. Він гойдався все сильніш, Поки стілець не впав горілиць! Раптом — гуркіт, крик і жах! Пилип летить! Оце так крах! Падаючи, він схопився, За скатертину учепився. І потягнув усе додолу: Суп, печеню, хліб зі столу, Пляшку, чарки і виделки — Все розбилось на скалки!
Ось і суп розливсь рікою, А Пилип накрит їдою. Тато з мамою сидять, На порожній стіл глядять. Все пропало, все розбите — Нічим їм тепер обідати.

II. НАРОДЖЕННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ (Початок XX століття)

Відбувся перехід від описів характеру до пошуку медичних причин.

ДЖОРДЖ СТІЛЛ (1902) вважається «батьком» діагнозу. У лекціях для Королівського коледжу лікарів описав дітей із «дефектом морального контролю». Стілл зазначив, що діти мали нормальний інтелект і гарне виховання, але не могли контролювати свою поведінку та імпульси. Він припустив біологічну природу стану.

ЕПІДЕМІЯ ЛЕТАРГІЧНОГО ЕНЦЕФАЛІТУ (1918–1928). Лікарі помітили, що у дітей, які пережили енцефаліт, розвивалися гіперактивність, імпульсивність та проблеми з увагою. Це закріпило ідею, що причина такої поведінки криється у пошкодженні мозку, а не в поганому вихованні.

III. ЕРА «ПОШКОДЖЕННЯ МОЗКУ» (Середина XX століття)

Спроби знайти органічну причину та поява перших ліків.

Термін МІНІМАЛЬНЕ ПОШКОДЖЕННЯ МОЗКУ (1950-ті:, MBD) використовувався для дітей з гіперактивністю, навіть якщо явних травм не було знайдено. Вважалося, що пошкодження настільки малі, що їх неможливо виявити.

Зміна парадигми. У 1960-тих термін змінили на «МІНІМАЛЬНА МОЗКОВА ДИСФУНКЦІЯ». Акцент змістився з фізичної травми на те, що мозок працює інакше.
DSM-II (1968): У класифікаторі з'явився діагноз «Гіперкінетична реакція дитинства», головним симптомом вважалася саме рухова активність (гіперактивність). Вважалося, що діти «переростають» цей стан у підлітковому віці.

IV. ЕРА УВАГИ та DSM (1970–1990-ті)

Революція в розумінні. Проблема не в русі, а в увазі та контролі.

У 1970-тих канадська психологиня ВІРДЖИНІЯ ДУГЛАС довела, що гіперактивність не є головною проблемою. Вона виділила чотири ключові дефіцити: увага, утримання зусиль, контроль імпульсів та рівень збудження.

Далі у DSM-III (1980) відбувся величезний зсув — назву змінено на ADD (Attention Deficit Disorder) — Розлад дефіциту уваги. Вперше визнано, що розлад може існувати без гіперактивності. Було виділено два типи: ADD з гіперактивністю та ADD без неї.

У DSM-III-R (1987) повернулися до об'єднаної назви ADHD (РДУГ), не роблячи чіткого розмежування на підтипи.

V. СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ (кінець XX — XXI століття)

РДУГ як розлад виконавчих функцій та його пожиттєвий характер.
У DSM-IV (1994) та DSM-5-TR (2022) спостерігаємо остаточне затвердження трьох підтипів (презентацій):

1. Переважно неуважний.
2. Переважно гіперактивний/імпульсивний.
3. Комбінований.

ВИЗНАННЯ РДУГ У ДОРОСЛИХ. Зруйновано міф, що це суто дитяча хвороба. Доведено, що симптоми трансформуються з віком (гіперактивність переходить у внутрішній неспокій), але нейробіологічна основа залишається.

ТЕОРІЯ ВИКОНАВЧИХ ФУНКЦІЙ (Рассел Барклі). РДУГ — це не просто «нестача уваги», а розлад саморегуляції та виконавчих функцій мозку (робоча пам'ять, відчуття часу, планування, гальмування імпульсів).

ЕМОЦІЙНА ДИСРЕГУЛЯЦІЯ. Хоча вона не є офіційним критерієм у DSM-5, сучасні дослідники (і пацієнти) наголошують, що нездатність регулювати емоції (наприклад, чутливість до відторгнення — RSD) є ядром розладу.

НЕЙРОРІЗНОМАНІТТЯ. РДУГ все частіше розглядається не тільки як патологія, а як варіант нейротипу, що має свої еволюційні переваги (креативність, гіперфокус, швидка реакція) у відповідному середовищі.

...тут могла б бути ще купа інформації, але цей імпульс я проконтролював:), далі від історії перейдемо до того що всередині...

ЧАСТИНА 2. МОДЕЛЬ «ВИКОНАВЧИХ ФУНКЦІЙ»

Сучасна модель РДУГ розглядає цей стан не як дефіцит знань (людина знає що робити), а як дефіцит виконання (людина не може змусити себе зробити те ЩО ПОТРІБНО в той час КОЛИ це ПОТРІБНО зробити).

Такі труднощі пояснюються дисфункцією виконавчих функцій — системи когнітивних процесів у префронтальній корі мозку, яка діє як «диригент» або «генеральний директор» (CEO). Коли цей «директор» працює неефективно, виникають конкретні побутові проблеми.

ЗВ'ЯЗОК ОСНОВНИХ ВИКОНАВЧИХ ФУНКЦІЙ І ТРУДНОЩІВ ПРИ РДУГ

1. ГАЛЬМУВАННЯ ПОВЕДІНКИ (Інгібіція) - здатність зупинитися (місце для думки між імпульсом і дією), подумати та не реагувати миттєво на подразник, можна сказати «гальма» мозку.
В нормі: Ви хочете перевірити телефон, але згадуєте, що працюєте, і не робите цього.
При РДУГ: Гальма спрацьовують із запізненням або не спрацьовують зовсім.
В побуті: Перебивання співрозмовників, імпульсивні покупки, нездатність відірватися від скролінгу соцмереж або відеоігор (нездатність сказати «стоп» приємному стимулу).

2. РОБОЧА ПАМ'ЯТЬ - здатність утримувати інформацію «в голові» під час виконання завдання (оперативна пам'ять).
В нормі: Ви йдете в кімнату по ножиці, тримаєте цей образ у голові, берете їх і повертаєтесь.
При РДУГ: Образ мети зникає, як тільки ви відволікаєтесь на щось інше.
В побуті: «Ефект дверного отвору» (зайшов у кімнату і забув навіщо), труднощі з читанням довгих текстів (забувається початок речення), забування інструкцій через секунду після їх отримання.

3. ВІДЧУТТЯ ЧАСУ (Time Blindness / Часова сліпота) - здатність відчувати плин часу та прогнозувати майбутнє.
Теорія: Для мозку з РДУГ час часто ділиться лише на дві категорії: «Зараз» і «Не зараз». Майбутнє здається абстрактним і далеким, доки воно не стає критично близьким.
При запізненні. Людина фізично не відчуває, скільки часу займають рутинні дії (наприклад, думає «душ — це 5 хвилин», хоча насправді це 20).
При прокрастинуванні. Завдання, дедлайн якого через тиждень, не викликає жодної емоційної реакції чи мотивації, бо воно в категорії «Не зараз». Мотивація з'являється лише в останню ніч, коли підсилено вмикається система стресу і страх (це створює необхідну активацію для завершення роботи).

4. САМОРЕГУЛЯЦІЯ ЕМОЦІЙ - здатність приглушувати сильні емоції, щоб вони не заважали діям.
При РДУГ: Емоції (гнів, розчарування, радість) виплескуються без фільтрації (емоційна дисрегуляція, емоційна реактивність).
В побуті: Спалахи гніву через дрібниці (наприклад, завис комп'ютер), RSD (Rejection Sensitive Dysphoria) — болісна чутливість до критики або відмови, яка може призвести до повної відмови від діяльності («якщо в мене не виходить ідеально, я не робитиму цього взагалі»).

5. ПЛАНУВАННЯ ТА ВИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМ (реконструкція) - здатність розкладати складну дію на етапи та моделювати різні варіанти поведінки.
В побуті: Ступор перед великим завданням (Task Paralysis). Людина бачить задачу «прибрати квартиру» як один велетенський, непосильний моноліт, а не як послідовність: «підняти шкарпетку», «помити чашку», що викликає перевантаження і втечу в прокрастинування.

6. САМОМОТИВАЦІЯ - здатність виконувати завдання, коли немає зовнішнього тиску або негайного задоволення.
При РДУГ: Дефіцит тиску в дофаміновій системі унеможливлює виконання нудних завдань лише на «силі волі».
В побуті: Людина може годинами фокусуватися на цікавому хобі (гіперфокус), але фізично не може змусити себе заповнити коротку квитанцію, що часто помилково сприймають як лінь, хоча це варто розглядати більше як складний функціональний бар'єр.

ЧАСТИНА 3. РДУГ ЗА МЕЖАМИ СТАНДАРТІВ

Нагадаю, друзі, що стан або діагноз «РДУГ» це тільки поняття-парасолька під яким ховається цілий спектр ситуацій/станів. Спільнота і наука постійно щось новеньке відкриває, тому не варто сприймати профіль критеріїв РДУГу як щось остаточне.

З іншого боку, маємо розуміти що ядром поняття є проблеми з виконавчими функціями, а ключовими симптомами: проблеми з стійкістю уваги, гіперактивністю, імпульсивністю (сам часто додаю сюди «реактивність»).

1. РДУГ «ПРОСТИЙ» проти «СКЛАДНОГО» (SDBP Model).
Товариство поведінкової та розвиткової педіатрії (SDBP) пропонує практичний поділ:

• «Чистий» (Uncomplicated) РДУГ, те, що я називаю «ядерним». Пацієнт має лише симптоми РДУГ, без тривоги, депресії, аутизму чи розладів навчання. Насправді, це дуже рідкісний звір. За статистикою, «чистий» РДУГ трапляється лише у 20-30% випадків.
• Комплексний (Complex) РДУГ. РДУГ + коморбідності (супутні стани). Це найпоширеніший варіант (аутизм, тривожність, дислексія, опозиційний розлад, +БАР та багато інших).

2. РДУГ vs CDS (Синдром когнітивного відключення).
Рассел Барклі та інші дослідники виділяють окремий тип розладу уваги, який часто плутають з РДУГ (переважно неуважним типом), але який є іншим станом.

• Традиційний РДУГ: Швидкий, імпульсивний, відволікається на зовнішні стимули, розум скаче.
• SCT (Sluggish Cognitive Tempo, Млявий когнітивний темп, Синдром когнітивної загальмованості / або CDS (Cognitive Disengagement Syndrome, Синдром когнітивного відключення):

Основні прояви: мрійливість, загальмованість, «туман у голові», повільна обробка інформації, пасивність.
Чим відрізняється? Люди не імпульсивні і не гіперактивні. Їх мозок не "скаче" і його не "несе" когнітивно та/або у зовнішній поведінці, натомість вони "зависають". Барклі вважає, що це взагалі не РДУГ, а окремий розлад уваги, хоча вони можуть існувати разом.

3. ЕМОЦІЙНІ ФЕНОТИПИ (Модель Фреда Реймхерра)
Офіційно РДУГ — це проблема поведінки та уваги, але професор Фред Реймхерр (Fred Reimherr) пропонує виділяти типи на основі емоційної регуляції:

• РДУГ з дефіцитом емоційної регуляції (Deficient Emotional Self-Regulation, DESR). Пацієнти, у яких основною проблемою є не стільки увага, скільки вибухові емоції, дратівливість та перепади настрою. Цей тип часто помилково діагностують як біполярний розлад або межовий розлад особистості (МРО/BPD).

4. БІОЛОГІЧНІ ТИПИ (Джоел Нігг). Дослідник Джоел Нігг (Joel Nigg) намагається класифікувати РДУГ на основі темпераменту та нейробіології.

• Тип 1. Слабкий контроль (Inhibitory Control): класичний РДУГ — проблема з «гальмами» у префронтальній корі.
• Тип 2. Винагорода / Мотивація: проблема "подачі дофаміну". Людина може фокусуватися, але тільки якщо є негайна нагорода. Якщо нагороди немає — мозок «вимикається».

5. РДУГ ПРИ АУТИЗМІ (AuDHD) як окремий підтип.
Науковці все частіше пишуть про те, що РДУГ у людини з аутизмом — це якісно інший стан, ніж просто РДУГ.

• «Ядерний» РДУГ - соціально активний, часто екстравертний, прагне новизни, ризикує.
• РДУГ при Аутизмі, менша соціальна мотивація, більша когнітивна ригідність (важче перемикатися між задачами, ніж при «чистому» РДУГ). Ліки (стимулятори) часто діють гірше або викликають більше побічних ефектів (тривогу, дратівливість), ніж у людей з «чистим» РДУГ.

6. «КІЛЬЦЕ ВОГНЮ» (Ring of Fire).
Доктор Деніел Амен (Daniel Amen) пропонує класифікацію на 7 типів РДУГ, використовуючи сканування мозку (SPECT, метод томографії, який показує кровообіг та активність). Серед них є, наприклад, «Ring of Fire ADHD» (Гіперактивність всього мозку, а не дефіцит активності) або «Limbic ADHD» (депресивний тип). Академічна наука критикує Амена за комерціалізацію та брак доказової бази, але його класифікація дуже популярна серед пацієнтів, бо детально описує нюанси, які ігнорує DSM-5.

Наостанок, зверну вашу увагу, що важливий для розуміння спеціаліста/людини поділ може йти по лінії міркувань:

• Чи це класичний РДУГ?
• Чи це мрійливий/загальмований CDS?
• Чи симптоми РДУГ є частиною складнішого нейротипу (AuDHD чи інші змішані профілі), де симптоми конфліктують між собою або доповнюють один одного?

та ще можна ставити багато інших цікавих питань...