» » » Психіатрія. Практичні навички

Психіатрія. Практичні навички

Практична навичка №1. Оформлення направлення на госпіталізацію до психіатричного закладу та направлення на ЛКК

1. Госпіталізація хворих на загальних підставах здійснюється за направленням:

  • дільничного психіатра;
  • лікаря-психіатра психіатричної бригади швидкої допомоги.

2. У направленні на госпіталізацію вказуються:

  • анамнестичні дані;
  • стан хворого;
  • мотиви госпіталізації;
  • шифр діагнозу або ведучий (основний) синдром;
  • дата і час оформлення документу;
  • штамп лікувального закладу, посада, прізвище лікаря і його чіткий підпис.

3. Госпіталізація до психіатричного стаціонару згідно з невідкладними показаннями допускається при явному виявленні в психічній діяльності тенденцій, що небезпечні для самого хворого або для оточуючих. 

В цьому випадку хворий:

  • протягом доби повинен бути оглянутий ЛКК;
  • висновок ЛКК фіксується в медичній карті стаціонарного хворого;
  • подалі хворий підлягає щомісячному переогляду.

4. Хворий може бути госпіталізований до психіатричного відділення без направлення (доставлений родичами чи сторонніми особами з дому, вулиці тощо). В таких випадках черговий лікар приймального відділення обгрунтовує необхідність госпіталізації.

5. Направлення хворих на ЛКК здійснюється для встановлення тимчасової непрацездатності, рішення соціальних (наприклад, квартирних) чи інших (наприклад, висновок щодо професійної придатності і т.д.) питань. 


Практична навичка №2. Складання протоколу патопсихологічного дослідження за допомогою "Атласу…"

1. Вказати фон, на якому проводиться дослідження (відношення до дослідження), як пацієнт виконував завдання, відразу зрозумів завдання або було потрібно повторювати, відразу відповідав на питання чи з затримкою, потребував спонукань (оцінюємо запас знань: інтелектуальний рівень, переважання в ЦНС процесів збудження або гальмування, їх силу і виснажуваність).

2. Відмітити особливості проявів мімічних, рухових, вазомоторних реакцій (одержуємо свідчення про силу та рухомість основних нервових процесів, особливості ірадіації з кори на підкорку та їх адекватність).

3. Відмітити особливості аналітико-синтетичної діяльності, яка забезпечує:

  • операційну сторону мислення (зниження рівня узагальнення і абстрагування);
  • динаміку розумової діяльності, логічного строю (лабільність, непослідовність, зісковзування тощо);
  • цілеспрямованість мислення (паралогічність, різноплановість, резонерство та ін.).

4. Відмітити наявність відповідей не в плані завдання, відповідей що пов’язані з оточуючими предметами:

  • на початку дослідження - свідчать про слабкість внутрішнього гальмування;
  • наприкінці експерименту - про виснажливість основних нервових процесів.

5. Відмітити наявність відповідей без зв’язку з завданнями і оточуючими предметами (свідчать про порушення аналітико-синтетичної діяльності, що зумовлена гіпноїдними фазами в корі).

6. Відмітити особливості запам’ятовування, утримання і відтворення слів (відтворення останніх слів свідчить про лабільність процесу подразнення).

7. Відмітити силу, жвавість, урівноваженість основних нервових процесів, взаємовідношення I та II сигнальних систем, зробити висновок щодо типологічних особливостей ВНД у обстежуваного.

8. Протокол закінчити висновком, що характеризує особливості аналітико-синтетичної діяльності пацієнта.


Практична навичка №3. Оформлення направлення на МСЕК

На МСЕК направляється:

  • хворий, що знаходиться на лікарняному листі протягом 4 місяців чи протягом 5 місяців у зв’язку з одним і тим же захворюванням за останні 12 місяців, для продовження термінів тимчасової непрацездатності (видачі лікарняного листка ще на 2 - 4 місяці);
  • хворий для установлення групи інвалідності або переогляду.

При направленні на МСЕК для встановлення групи інвалідності лікар, що курирує хворого:

1. Заповнює посильний лист (облікова форма № 88/у), де вказуються:

  • дані про трудову діяльність хворого;
  • динаміка захворювання;
  • результати обстеження фахівцями і результати лабораторних досліджень;
  • лікування, що проводиться, та його ефективність;
  • обґрунтовується функціональний діагноз, клінічний й трудовий прогнози;
  • рекомендації по працевлаштуванню.

2. Додає:

  • виписку з трудової книжки хворого;
  • виписку з ПНД;
  • висновок психолога (при необхідності).

Рекомендована література:

  1. Постанова Кабінету Міністрів України від 22.02.1992 р. № 83 "Про затвердження Положення про медико-соціальну експертизу і Положення про індивідуальну програму реабілітації та адаптації інваліда”.
  2. Постанова Кабінету Міністрів України від 04.04.1994 р. № 221 "Про затвердження Порядку організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності”.
  3. Брицко Н.П., Хейфец А.С. Экспертиза временной нетрудоспособности. – М.: "Медицина”, 1988. – 368 с.

Практична навичка №4. Штучне годування хворого через зонд

Зонд змазують вазеліном, після чого вводять або через ріт, або через ніс в глотку, стравохід і шлунок.

Після введення зонду приблизно на глибину 50 см (на зонді є відмітки) необхідно переконатись щодо його знаходження в шлунку. Про це може свідчити:

  • вільне дихання хворого;
  • природний, без синюшності колір обличчя;
  • відсутність кашлю.

Правильність введення зонду перевіряють, вдуваючи в нього шприцем незначну кількість повітря (виникає характерний звук, схожий на буркотіння). Через зонд вводять 500 - 1000 мл підігрітої харчової суміші (суміш готують на молоці, або на бульйоні, в її склад також входять сирі яйця, вершкове масло, цукор, сіль, фруктові та овочеві соки, при необхідності – ліки.

Штучне годування проводять не частіше 1 разу на добу.

Щоб уникнути зригування або блювання, хворий після годування повинен залишатись в ліжку.


Практична навичка №5. Оволодіння методом розгальмування хворих з мутизмом

  1. Хворому вводиться підшкірно 1 мл 10% розчину кофеїна натрія бензоата.
  2. Потім вводиться в/в 7 - 8 мл 10% розчину барбаміла. Введення здійснюється дуже повільно з періодичними паузами.
  3. Під час введення лікар слідкує за реакціями хворого й намагається налагодити вербальний контакт шляхом запитань, що стосуються болісних переживань.
  4. На певній дозі барбамілу, індивідуальній для кожного хворого, наступає розгальмованість, хворий починає активно відповідати на питання. В цей момент введення препарату припиняють.
  5. Після одержання необхідних відомостей бесіда припиняється. Частіше всього у хворого наступає сонливий стан, мовний контакт стає неможливим і хворий засинає.
  6. При досягненні розгальмованості і при необхідності, хворого можна нагодувати (хворий їсть самостійно).

Рекомендована література:

  1. Кутин В.П., Кутин Г.В. Лечение неврозов и психозов. – К.: Здоровье”, 1979. – с.96.

Практична навичка №6. Оцінка результатів дослідження концентрації літію в крові у хворих на афективні розлади

1. Концентрацію літія в сиворотці крові визначають у тих хворих на афективні психози, які регулярно і щоденно приймають карбонат літію (або інші солі літію) з лікувальною або профілактичною метою.

2. З ліктьової вени через 12 годин після останнього прийому літія беруть 5 мл крові і направляють в лабораторію для визначення концентрації літію методом полум’яної фотометрії.

3. Результати дослідження оцінюють наступним чином:

  • оптимальна концентрація літію в крові, яка дає лікувальний і профілактичний ефект коливається від 0,6 до 1,2 мекв/л;
  • якщо концентрація літію нижча від 0,6 мекв/л, необхідно збільшити добову дозу літію (до 1,5 г на добу);
  • якщо концентрація літію в межах 1,2 - 1,5 мекв/л чи вище - можливі ускладнення і дозу літію зменшують;
  • підвищувати або зменшувати дозу літію рекомендується не більше, як на 0,3 г в добу;
  • при проявах інтоксикації (пронос, нудота, спрага, тремор пальців рук, сонливість) лікування необхідно припинити, а потім почати знову з меншої дози.

Рекомендована література: 1. Бирюкович П.В., Олейник А.В. Применение солей дития для лечения и профилакитики присутпов ианиакально-депрессивного психоза: Методические рекомендации. – К., 1978. 2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.309.


Практична навичка №7. Лікування електросном

  1. Змочити електроди фізиологічним розчином для проведення електросну.
  2. Здійснити накладення і укріплення електродів на області орбіт та сосковидних відростків.
  3. Включити апарат в електричну сітку.
  4. Встановити частоту впливу (діапазон 30 - 150 Гц).
  5. Ручки регулювання частоти й сили струму довести максимально вліво.
  6. При необхідності включити й проконтролювати.
  7. Підключити електрод до апарату.
  8. Поступово збільшувати частоту імпульсів ручкою "частота".
  9. Поступово збільшувати силу струму ручкою "струм пацієнта" до появи у пацієнта відчуття приємного поколювання в області орбіт.
  10. Після проведення сеансу зменшити силу струму до мінімуму і виключити аппарат.

Рекомендована література:

  1. Гиляровский В.А. с соавт.. Электросон. – М.: Медгиз, 1956.

Практична навичка №8. Аутогенне тренування

1. Підготовчий етап

  • бесіда з пацієнтом щодо сутності аутотренінгу;
  • пояснення, як слово впливає на психіку (приклади з лимоном тощо).

2. Етап самозанурення (аутогенне занурення).

  • Зайняти позу кучера.
  • Формула повного спокою.
  • Формула відчуття розслаблення м’язів і важкості: - в руках, - в ногах, - в тілі, - в обличчі (повіки обважніли, нижня щелепа стала важкою).
  • Формула тепла: - в руках, - в ногах, - в тілі, - в області обличчя.
  • Формула уповільнення ритму серця: "моє серце б’ється спокійно і рівно".
  • Формула спокійного і вільного дихання "моє дихання рівне, спокійне, дихається легко й вільно".
  • Формула прохолодного лобу.

3. Етап самонавіювання (навіюються лікувальні формули в залежності від наявних розладів або поставленої мети).

4. Етап виходу в бадьорість.

Рекомендована література:

  1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.179.
  2. Шерток Л. Гипноз. – М.: Медицина, 1992.

Практична навичка №9. Гіпносугестивна терапія

1. Підготовчий етап

  • Визначити сугестивність пацієнта (прийом з трьома пробірками, прийом замка, маятника тощо).
  • Роз’яснення сутності гіпнозу.
  • Зайняти зручну позу (сидячи або лежачи) у затіненному приміщенні.

2. Етап заглиблення в гіпнотичний стан одним із способів:

  • Впливом на зоровий, слуховий і тактильний аналізатори.
  • Фіксувати погляд пацієнта на блискучому предметі для втоми зору.
  • Впливом на слуховий аналізатор, сугестуючи розслаблення м’язів, тепло, спокій. Викорстовувати лічбу або метроном.
  • Викорстовувати прийом пасацій лампою чи рукою впродовж тіла, посилюючи занурення в гіпнотичний стан завдяки впливу на тактильний аналізатор.

3. Етап формул сугестії, що направлені на зняття болісних симптомів.

4. Етап дегіпнотизації.

Рекомендована література:

  1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.174.
  2. Шерток Л. Гипноз. – М.: Медицина, 1992.

Практична навичка №10. Невідкладна допомога при епілептичному статусі та судомних синдромах (за В. А. КАРЛОВИМ)

ПОКАЗАННЯ: Епілептичний статус, судомний синдром

НЕОБХІДНІ ІНСТРУМЕНТИ ТА ЛІКИ: роторозширювач, повітровід, 0,5% розчин седуксену в ампулах (10 ампул), 40% розчин глюкози, тіопентал натрію, гексоналу, 25% розчин сірчанокислої магнезії, 20% розчин кофеїну, кордіамін, 4% розчин бікарбонату натрію.

ТЕХНІКА:

Етап 1 – невідкладна допомога на місці (в домашніх умовах)

  1. Звільнення порожнини рота від протезів і блювотних мас.
  2. Введення повітряводу.
  3. Ін’єкція кордіаміну (але не камфори!).
  4. В/венно седуксен 20 мг на 20 мл 40% глюкози. Якщо судоми не припияються, хворий підлягає госпіталізації в реанімаційно–анестезіологічне відділення.

Етап 2 - Швидка допомога в машині

  1. Виведення інспірованих мас електровідсосом.
  2. Повторне введення седуксену (див. вище).
  3. В/венно барбітуровий наркоз (50 - 60 мл 1% тіопенталу натрія або 40 мл 25% розчину гексеналу й одночасно в/м 5 мл 10% тіопенталу натрія).
  4. При асфіксії - інгаляційний наркоз закисом азоту.
  5. При підвищеному АТ 10 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії з 15 мл 40% глюкози в/венно.
  6. При зниженному АТ - кордіамін, кофеїн.

Етап 3 - Реанімаційно - анестезіологічне відділення

  1. В/венно крапельно седуксен 30 мг на 150 мл 40% глюкози.
  2. Люмбальна пункція - 20 мл, повільно.
  3. Наркоз тіопенталом натрія.
  4. Дихальна реанімація.
  5. Бікарбонат натрію 4% 100 - 300 мл.
  6. Гіпертермія - холод на шию й голову, аспірин 3 - 4 г в день.

Етап 4 - В неврологічному / нейрохірургічному відділенні

  1. Локальна гіпотермія.
  2. Видалення епілептичного вогнища.
  3. Декомпресійна трепанація черепа.

Рекомендована література:

  1. Карлов В.А. Эпилепсия. – М.: Медицина, 1990.

Практична навичка №11. АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО НА ЕПІЛЕПСІЮ ТА СКЛАДЕННЯ ВИСНОВКІВ

Метод ЕЕГ має найбільше практичне значення для параклінічної діагностики епілепсії.

Дані ЕЕГ допомогають диференціювати ті чи інші форми припадків, встановити локалізацію єпілептичного вогнища, а також здійснити контроль ефективності терапії.

Характер змін електричної активності, а також ступінь вираженості цих змін при епілепсії часто, хоч і не завжди, залежить від форми епілепсії і від частоти припадків.

У хворих на епілепсію можуть виявлятися різні зміни ЕЕГ:

  1. Дизритмічна активність, на фоні якої можуть відмічатись поодинокі або множинні гострі хвилі та піки.
  2. Пароксизмальні розряди типу "пік хвилі".
  3. Спалахи повільних коливань типу дельта і тета.
  4. Найбільш характерною рисою ЕЕГ при епілепсії є схильність до гіперсинхронизації.
  5. Припадки звичайно супроводжуються появою пароксизмальної активності, різко гіперсинхронизованої за рахунок втягнення в розряд великої кіолькості нейронів.
  6. Пароксизмальна активність під час припадку може мати свої особливості у залежності від типу припадків.
  7. При оцінці даних ЕЕГ слід враховувати, що не у всіх осіб, що страждають епілепсією, можливо виявити патологічні знаки при одноразовій реєстрації електричної активності мозку (від 5 до 30% хворих можуть мати нормальну ЕЕГ).
  8. Для виявлення підвищеної судорожної готовності і визначення прихованого вогнища епілептичної активності доцільно використовувати різні методи активації: ритмічні світлові подразники, звукові стимули і гіпервентиляцію.

Рекомендована література:

  1. Карлов В.А. Эпилепсия. – М.: Медицина, 1990.
  2. Практическая эпилептология/Под ред. Клауса Келлермана. – Изд-во фирмы "Деситин”, 1997. – С.43.
  3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.360.

Практична навичка № 12. ПРОВЕДЕННЯ ОБСТЕЖЕННЯ НА ПРЕДМЕТ АЛКОГОЛЬНОГО СП’ЯНІННЯ

Показання: медичне обстеження для визначення факту вживання алкоголю та стану алкогольного сп’яніння.

Необхідні інструменти і реактиви:

1) Реакція Раппопорта: 2 пробірки, довга скляна трубка (краще вигнута), хімічно чиста сірчана кислота, 0,5% розчин перманганату калію, дистильована вода, розчин фурациліну 1:1000

2) Реакція Мохова–Шинкаренка: спеціальні індикаторні трубки з реагентом (дрібнозернистий селікогель, оброблений розчином хромового ангідриду у концентрованій сірчаній кислоті).

При проведенні обстеження на предмет алкогольного сп’яніння користуються інструкцією "Про порядок направлення громадян для огляду на стан сп’яніння в заклади охорони здоров’я та проведення огляду з використанням технічних засобів”.

Інструкція визначає порядок напралення громадян для огляду на стан сп’яніння в заклади охорони здоров’я та проведення огляду з використанням технічних засобів.

Ознаками знаходження особи у стані сп’яніння є: наявність ознак алкогольного сп’яніння – запах алкоголю із рота, нестійкість пози, порушення мови, виражене тремтіння пальців рук, різка зміна забарвлення шкіряного покриву обличчя, поведінка, що не відповідає обстановці, заява громадян про вживання спиртних напоїв, а так само признання в цьому самої особи.

До проведення огляду водія або іншої особи на стан сп’яніння із застосуванням індикаторної трубки "Контроль тверезості” допускаються уповноважені працівники органів внутрішніх справ, які мають спеціальні знання і пройшли відповівдну підготовку в системі службового навчання.

Якщо оглянута особа не погоджується з результатами проби, цю особу праціники міліції направляють на огляд до закладу охорони здоров’я. Огляд у закладах охорони здоров’я для встановлення стану сп’яніння особи проводиться будь-якої пори доби в спеціалізованих кабінетах наркологічних диспансерів лікарями-психіатрами-наркологами, або у визначених органами охорони здоров’я лікувально-профілактичних установах чи пересувних спеціалізованих медичних лабораторіях лікарями-психіатрами, психіатрами-наркологами, невропатологами, спеціально підготовленими лікарями інших спеціальностей.

Працівники міліції, які доставили громадянина на огляд, повинні вжити заходів до встановлення його особи. Лікар повинен упевнитися в особі, яку оглядає, ознайомитись з її документами (паспорт, особисте посвідчення, посвідчення водія тощо).

Відсутність документів не може бути причиною для відмови у проведенні огляду.

В усіх випадках лікарі лікувально-профілактичних закладів відповідно до порядку, передбаченого Міністерством охорони здоров’я України, складають за визначеною формою протокол огляду для встановлення стану сп’яніння (зразок протоколу прикладається).

Техніка:

Реакція Раппопорта

У 2 пробірки (одна контрольна) наливають по 2 мл дистильованої води. В одну з них вводять скляну трубку так, щоб її кінець був занурений у воду. Обстежуємий ретельно сполоскує ріт розчином фурациліну і дме у трубку протягом 15 секунд. Якщо у повітрі, що видихається міститься алкоголь, то він поглинається водою. Після цього у обидві пробірки додають по 15 крапель сірчаної кислоти і по одній краплі 0,5% розчину перманганату калію. У контрольній пробірці рідина буде рожевою, а у іншій знебарвиться, якщо у видихаємому повітрі є алкоголь.

Реакція Мохова–Шинкаренка

Користуються спеціальними індикаторними трубками. Трубки є герметичними. Перед застосуванням їх кінці відламують.

Обстежуємий бере до рота широкий кінець трубки і продуває через неї повітря протягом 20–26 секунд. На вільний кінець трубки можна надіти тонкостінний гумовий балон та за його наповненням контролюввати силу ввидиху.

У присутності алкоголю жовте забарвлення індикатора змінюється на зелене або голобувате, що оцінюється як позитивний результат. Чутливість реакції є цілком достатньою для виявлення алкоголю при його концентрації у крові від 0,2 до 3%.

При необхідності встановлення точної концентрації алкоголю (етанолу) в крові беруть кров з вени і відправляють в лабораторію.

Рекомендована література.

  1. Інструкція про порядок направлення громадян для огляду на стан сп’яніння в закладах охорони здоров’я та проедення огляду з икористанням технічних засобів.
  2. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Учебное пособие по наркологии. М.: Медицина, 1981– 304 с.

Практична навичка №13. СКЛАДАННЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ВИСНОВКУ ЛІКАРЯ-ПСИХІАТРА

  1. Вказуються паспортні дані пацієнта.
  2. Коротко характеризуються спадкова патологія, преморбідні особливості індивіда, мікросоціальне оточення та перенесені хвороби.
  3. Описати, як починалось захворювання (несподівано, поступово, після продромального періоду).
  4. Докладно кваліфікувати психопатологічні порушення в динаміці захворювання (на початку, в період маніфестації симптомів). По можливості вказати тип протікання захворювання, його прогредієнтність чи регредієнтність).
  5. Проаналізувати дані додаткових досліджень (патопсихологічного, лабораторного, проведених спеціальних проб - діазепінових, барбамілової, дексаметазонового тесту тощо).
  6. Виділити відповідні синдроми захворювання, проаналізувати та узагальнити їх.
  7. Висновок необхідно складати з урахуванням відомостей про спадковість, преморбідні особливості, характер початку захворювання, аналізу психопатологічної симптоматики та додаткових методів дослідження.
  8. Діагноз формулюється на основі чинної класифікації з зазначенням основного захворювання, синдрому, змін особистості. Вказуються супутні захворювання.
  9. Завершують консультативний висновок рекомендації по тактиці лікування, реабілітації та працевлаштуванню.

Практична навичка №14. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ СТАНАХ ЗБУДЖЕННЯ ТА АГРЕСИВНОСТІ

Якщо встановити контакт з хворим при збудженні або заспокоїти його словесно не вдається, необхідно застосувати заходи по утриманню хворого, водночас з цим необхідно перейти до введення лікарських засобів, купіруючих збудження хворого. Для цього можна вести аміназин або тізерцин по 50-100 мг.

Ефективним засобом купірування всіх виглядів збудження є внутрішньовенне введення 2 мл. 2,5% розчину аміназина з 20 мл 40% розчину глюкози.

При необхідності через 3 години вливання можна повторити або ввести аміназин внутрішньом'язово. Завжди слід пам'ятати про гіпотензивну дію аміназину і тізерцину, тому для профілактики зниження АД в течію 20-30 хвилин хворий повинен знаходитися в горизонтальному положенні. ·Досягнувши заспокоєння хворого, частину дози нейролептиків можна давати всередину.

Кожний з кліничних варіантів збудження потребує застосування додаткових медикаментозних засобів, нерідко паралельно з призначенням аміназину або тізерцину.

Рекомендована література:

  1. Воронков Г.Л. и соавт. Неотложная помощь в психиатрии. – К., 1988. – С.19.
  2. Кутин В.П., Кутин Г.В. лечение неврозов и психозов. – К.: Здоровье”, 1979. – С.94-95

Практична навичка №15. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ АЛКОГОЛЬНОМУ ДЕЛІРІЇ

Передусім при білій горячці хворого необхідно обстежити з метою виявлення інфекцій і переломів, а також корригувати порушення електролітного балансу, особливо магнія і калія.

Внутрімньом’язове введення 10 - 20 мг діазепаму допомагає купіруванню делірія та знижує ймовірність розвитку епілептичного припадку.

Традиційним засобом купірування психомоторного збудження та усунення безсоння є 0,5 – 0,7 г барбамілу та 100 мл 40% спирту.

Сильні нейролептики типу аміназину, тізерцину слід застосовувати з обережністю, враховуючи їх гіпотензивну дію з ризиком виникнення коллапсу. Більш безпечні і ефективні в/венне або внутрімньом’язове введення 100 - 150 мг еленіуму або феназепаму до 10 мг за добу.

Застосовують поєднання 0,6 г барбамілу з 50 мг дімедролу внутрішньом'язово або 50 мг дімедролу і 50 мг дипразину внутрішньом'язове або внутрішньовенне (повільне) введення 30-40 мл 20% розчину оксибутирату натрія з 20-40 мг седуксену внутрішньом'язово.

Водночас з психотропними засобами призначають 10 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно, по 2 мл 20% розчину камфори підшкірно.

Доцільно раннє використання 40 - 80 мг преднізолону всередину або внутрішньом’язове призначення високих доз вітамінів і передусім В1 у вигляді 5% розчину по 5 мл 3-4 рази в день внутрішньом'язово або внутрішньовенно; водночас вводять 1% розчин нікотинової кислоти, 5% розчин В6 (1-2 мл), а також вітаміну В12 по 20 - 50 мг внутрішньом'язово, вітамін В15 по 0,05 г 2-3 рази в день всередину.

При вираженному делірії із-за небезпеки колапсу нікотинову кислоту слід вводити обережно. Одночасно внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози і 10% розчин тіосульфату натрія по 10 мл.

При наростанні церебральної гіпертонії повторно вводять внутрішньовенно по 10 - 12 мл 10% розчину хлориду натрія.

Для усунення набряка мозку у важких випадках застосовують маннітол. Дезінтоксикаційний ефект виявляє внутрішньовенне капельне вливання гемодезу.

Рекомендована література:

  1. Кутин В.П., Кутин Г.В. лечение неврозов и психозов. – К.: Здоровье”, 1979. – С.113-121
  2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.419.

Практична навичка №16. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ МАНІАКАЛЬНОМУ ТА ДЕПРЕСИВНОМУ ЗБУДЖЕННІ

Невідкладна допомога ПРИ МАНІАКАЛЬНОМУ ЗБУДЖЕННІ водночас з введенням аміназину може включати галоперідол до 20-30 мг за добу або триседил 10-15 мг за добу.

Водночас з цим призначають карбонат літія 1.5-1.8 всередину або оксибутират літію внутрішньом'язово по 2 мл 20% розчину. Цей же препарат можна вводити внутрішньовенно, повільно в ізотонічному розчині натрія хлорида або 40% розчині глюкози (одноразова доза 1200-1600 мг, добова - 1600 - 3200 мг).

В подальшому ці ж препарати застосовують як парентерально, так і всередину для курсового лікування маніакальних станів. Невідкладна допомога ПРИ ДЕПРЕСИВНОМУ ЗБУДЖЕННІ (МЕЛАНХОЛІЧНИЙ РАПТУС) включає призначення тізерцину або хлорпротиксену з одночасним призначенням внутрішньом'язово амитриптиліну до 200 мг за добу.

Рекомендована література:

  1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988. – С.169.

Практична навичка №17. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ КАТАТОНІЧНОМУ ЗБУДЖЕННІ

Кататонічне збудження хаотичне, безглузде з раптовими і імпульсивними вчинками, нерідко діями, що супроводжуються агресивністю, мовною розірванністю, незв'язністю.Клінічна симптоматика Стан моторного занепокоєння, який характеризується нецілеспрямованими стереотипними рухами, кривлянням, негативізмом та беззв"язною мовою. Небезпеку становлять несподівані імпульсивні дії, які супроводжуються агресією, безглуздою люттю, і самопошкодженнями, руйнівними діями.

Рухливе збудження з цілеспрямованими стереотипними. рухами, кривляння. Гримасування. Негативізм. Незв’язна мова. Небезпечними є раптові, несподівані, імпульсивні дії, що супроводжуються агресією, руйнівними діями, безглуздою люттю, самоушкодженнями.

Терапевтичний алгоритм:

1. Абсолютні показання до госпіталізації через імпульсивне збудження і небезпеку для себе та оточуючих.

2. Фармакотерапія: використання комбінації нейролептиків з седативною та аптипсихотичною дією:

Седативні нейролептики:

  1. Тизерцин 100-200 мг на добу (2-4 мл 2,5 % розч. 2-4 р/д в/м)
  2. Аміназин 100-200 мг на добу (2-5 мл 2,5% розч. 2-4 р/д в/м або в/в),фізично міцним – до 250…500мл
  3. Трифтазін до 20-40 мг в день. Нейролептики з антипсихотичною дією:
  4. Галоперідол 20-60 мг на добу (2-3 мл. 0,5% розч. 2-4 р/д в/м або в/в)
  5. Мажептіл З0 - 60 мг на добу (1 -2 мл. розч. 2-3 р/д в/м).

При означених шизофренічних синдромах слід уникати моментів в поведінці, в інтонації, що лякають хворого.


Практична навичка № 18. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРІЙ АЛКОГОЛЬНІЙ ІНТОКСИКАЦІЇ ТА ОТРУЄННІ ДЕЯКИМИ НАРКОТИКАМИ

Для циклу спеціалізації за фахом "Загальна практика та сімейна медицина”

Необхідні інструменти та медикаменти:

Зонд, активоване вугілля, послаблююче, 5% розчин глюкози, 4 %розчин бікарбонату натрію, 5% розчин аскорбінової кислоти, 5% розчин унітіолу, 30 % розчин тіосульфату натрію, 25% розчин магнезії, катетер, 0,1 % розчин KМnO4, розчин Рингер-Лока, 15 % розчин манніту, 4 % розчин калія хлоріду, 10 % розчин натрія хлоріду, налоксон.

Невідкладна допомога при гострій алкогольній інтоксикації

Показання: тяжке алкогольне сп'яніння.

Розлади психічної діяльності виражені різними по глибіні симптомами: оглушення, порушення орієнтації, різка загальмованість, сонливість, мала доступність контакту, нерозуміння суті питань, окремі беззмістовні висловлювання, вегето-судинні порушення, блідість шкіряних покровів, акроціаноз, гіпергідроз, хрипле дихання з переривами, тахікардія, тривала гіпотонія, зіниці широкі зі слабкою реакцією на світло, неконтрольоване сечоспускання, рухові та нервово-м язові порушення, що проявляються неспроможністю самостійно стояти та виконувати цілеспрямовані дії, пригнічення сухожильних та періостальних рефлексів, спонтанний ністагм, амімія, дизартрія, відчуття різкого запаху алкоголю з рота.

Завдання терапії.

Припинити подальше всмоктування алкоголю, прискорити виведення алкоголю з організму, захистити та підтримати функціональні системи організму, що страждають від інтоксикації, запобігти розвитку можливих ускладнень. У важких випадках і загрозі виникнення коматозного стану надається невідкладна допомога.

Терапевтична тактика

  1. Промивання шлунку
  2. Введення через зонд 2-3 стол. ложок подрібненого активованого вугілля та послаблюючого.
  3. Через 10 – 15 хвилин ввести через зонд 100-200 мл 4 % бікарбонату натрію.
  4. Внутрішньовенно крапельно 500 мл. 5% розчину глюкози, 5-10 мл., 5% розчину аскорбинової кислоти, 1-2 мл. 1% розчину нікотинової кислоти
  5. Унітіол 5% розчин до 10 мл. внутрим язово або тіосульфату на трію 30% розчин 10 – 30 мл в/в.
  6. Магнезія 25% розчин 10 мл. в/м.
  7. При розвитку алкогольної коми, окрім вищезгаданих заходів, призначається форсований дііурез, при необхідності катетеризація сечового міхура.

Невідкладна допомога при отруєнні опіатами: опій, морфін, героїн, метадон, саморобні препарати та з макової соломки і інші.

Клініка гострої інтоксикації опіатами: звуження зіниць (міоз), блідість шкіряного покрову, гіпотензія, брадикардія, емоційний стан від ейфоричного до пригніченого, психомоторна седація або збудливість.

При ретельному огляді можливо знайти сліди від внутрішньовенних ін’єкцій на руках і в паху.У разі розвитку коми виявляється класичнна триада симптомів коми : відсутність свідомості, міоз (зіниці розміром з головку шпильки), пригнічення дихання (дихання рідке, повільне 2-3 поверхневих вдохи в хвилину).

Терапевтична тактика.

  1. Проведення активної детоксикації. Виведення наркотичної речовини проводиться шляхом повторного промивання шлунку. Навіть при парентеральному введенні наркотика, деяка його частина (внаслідок фармакокінетичних властивостей) потрапляє до шлунку, тому проведення цієї процедури є обов язковим. Промивання шлунку проводиться 0,1 розчином KMnO4 та теплою водою (1-2 л) в суміші з активованим вугіллям. Після промивання шлунку хворому дають активоване вугілля внутр та сольове проносне.
  2. Дезінтоксикаційна терапія. Форсований діурез з лужінням крові а) водяне навантаження ( розчин Рінгер-Лока 500 мл в/в крапельно введення діуретика (розчин манніту 15% 200 – 400 мл. в/в. в) спільна інфузія електролітів (4% розчин калію хлориду 50 мл в/в крапельно 20-30 крап/хв., розчин натрію хлориду 10% 10 мл в/в.

АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ Налоксон антагоніст опіатів (0,4 – 0,8 мг в/в – 0,01 мг/кг), який конкурує з опіатами за опіатні рецептори. Налоксон перешкоджає кардіореспіраторному пригніченню і в деяких випадках доззволяє швидко повернути пацієнту свідомість.

Схема антидотної терапії налоксоном.

  • Починаємо з дози 0,4 мг налоксона в/в ( можливе підшкірне або в/м введення).
  • Якщо протягом 2-3 хвилин відсутня реакція на налоксоноу терапію - розширення зіниць, відновлення дихання, далі кожні 15 хвилин вводимо по 0,8 мг налоксону (до 4 – 5 разів) доки у хворого не повертається сівідомість і нормалізується дихання.
  • Паціієнти, яких вивели з коматозного стану, повинні знаходитись під наглядом ще 3-6 годин: їм вводять кожні 2-3 години 0,4 мг налоксону, щоб запобігти виникненню повторної коми.

Призупинення абстинентного синдрому спричиненого вживанням опііатів, проводиться тільки в стаціонарі.

Невідкладна допомога при отруєнні седативно-снодійними препаратами

(препарати барбітурової кислоти – барбаміл, фенобарбітал, амітал натрій та інші), бензодіазепіни – сібазон, нозепам, нітразепам, медазепам та інші.)

Показання: гостра інтоксикація седативно-снодійними препаратами.

Клініка отруєння седативно - снодійними препаратами проявляється сонливістю, в’ялістю, седацією, апатією, неуважливістю. Зі сторони соматоневрологчного статусу : атаксія, дизартрія, пригнічення сухожильних рефлексів, міоз, брадикардія, гіперсалівація.

При важкому отруєнні наступає сопор і кома.

Терапевтична тактика на догоспіітальному етапі:

  1. Відновлення та підтримка прохідності дихального шляху – відсмоктування слизу і слини із ротової порожнини і носоглотки. з допомогою катетера.
  2. Промивання шлунку теплою водою з активованим вугіллям (можливе введення сольового проносного в кінці процедури. При важкому отруєнні (сопор, кома) госпіталізація в реаніматологічне відділення. У осіб, залежних від седативно-снодійних препаратів, відвикання від них можливе тільки в стаціонарі.

Рекомендована література:

  1. Невідкладні стани в психіатрії і наркології. Під ред. Л.М.Юр'євої. К., 2000, 149 стр.
  2. Энтин Г.М, Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость. М. 2002- 328 стр.
  3. Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия). М ., 2002 – 240 стр.

Практична навичка № 19. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ СУЇЦИДНИХ НАМІРАХ І СПРОБАХ

Показання: суїцидальні наміри та спроби.ТЕХНІКА:Невідкладна допомога при суїцідних намірах (при заявах хворого про наміри здійснити суїцид):

  1. Встановити контакт з хворим і відмовляти від здійснення наміру.
  2. З’ясувати, як сильна суїцидальна настроєність пацієнта і чи були суїцидні наміри (спроби) раніше.
  3. Організувати нагляд за хворим за допомогою родичів або інших осіб.
  4. Обов’язково зв’язатись зі спеціалістом (психіатром), оскільки у осіб з суїцидальними намірами часто діагностуються психічні розлади (афективні розлади, шизофренія).

Невідкладна допомога при суїцидних спробах через повішення:

  1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів: звільнити шию від стискаючого предмету, звільнити ротову порожнину від слизу та піни, надати голові стан максимального потиличного розгинання (якщо немає ознак пошкодження спинного мозку – тетраплегії).
  2. Зробити непрямий масаж серця. Не застосовувати дихальні аналептики!
  3. Щонайшвидше організувати переведення хворого до відділення реанімації.

Невідкладна допомога при прийомі з суїцидним наміром психотропних та інших медпрепаратів.

  1. Якщо у пацієнта збережена свідомість і він виконує інструкції, треба провести промивання шлунку.
  2. Якщо пацієнт у сопорозному стані або у комі, потрібна негайна госпіталізація в реанімаційне відділення.

Невідкладна допомога при нанесенні самопошкоджень, ран з суїцидальними намірами.

  1. При легких пошкодженнях без загрози для життя треба надати першу медичну допомогу (накласти повязку).
  2. При серйозних пошкодженнях з загрозою для життя (кровотеча) після надання першої медичної допомоги (жгут, повязка) потрібна негайна госпіталізація до профільного ввідділення. У всіх випадках виявлення у пацієнта суїцидальної поведінки необхідно інформувати про це спеціаліста (районного психіатра).

Рекомендована література:

  1. Невідкладні стани в психіатрії та наркології. Під.ред. Юр’євої Л.М. Київ, 2000 – 151 стр.

Практична навичка №20. СПРОБИ АБО ЗАГРОЗА СУЇЦИДУ

Найбільш часто невідкладну допомогу в психіатрії потрібно надавати суїцидальним хворим.

Найбільш високий ризик суїциду у хворих, що страждають маячною депресією. Суїцидальних спроб вчиняється у вісім разів більше, ніж завершених суїцидів.

Біля 1% осіб, що вчиняють спробу, в кінці кінців завершують суїцид, біля 30% вживають повторні суїцидальні спроби.

Вважається, що ризик рецидиву суїциду особливо високий протягом З-х місяців після першої спроби.

Лікар завжди повинен виявляти суїцидальні думки при дослідженні психічного стану хворого, особливо якщо у хворого відмічається депресія. Пацієнта необхідно запитувати прямо, чи є у нього суїцидальні наміри, чи хоче він померти. Якщо хворий повідомляє, як він планує вчинити лякає тим що вчинить суїцид, стає менш ажитованим лікарю слід виявити особливу настороженість.

Суїцидальна готовність залежить від багатьох факторів що виявляється при аналізі тверджень хворого, діагнозу, засобу суїциду, безпосередніх обставин суїцидальної спроби, соціальних факторів. Якщо хворий наніс собі важкі пошкодження прийняв отруйну речовину, окрім забезпечення медикаментозного або хірургічного лікування необхідно запобігти можливій суїцидальній спробі в подальшому.

Слід оцінити стан психіки хворого і особливо ретельно проаналізувати його відношення, запобігти досяжність до гострих предметів. Пацієнта не можна залишати самого біля вікон, в туалеті і т. п.

Неспокійному хворому краще ввести седативні препарати.

Лікар зобов'язан ставити запитання хворому щодо спроби суїциду:

  • "До чого Ви прагнули, вчиняючи спробу померти?"
  • "Чи можна бути впевненим тому, що Ви не повторите суїцидальну спробу, доки буде надаватіся допомога?"
  • "Як Ви відноситись до скоєного?"

Суїцидальні прояви досить часто відмічаються у хворих шизофреніїю, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Акт суїциду хворі здійснюють без звичайних, розрахованих на привертання до собі уваги дій. За відсутності соматичних протипоказань призначаїться інший препарат фенотиазинового ряду.

Ризик суїциду достатньо високий у хворих з депресивними психозами з можливою небезпекою гетероцидних тенденцій у матерів до дітей. Раптові імпульсивні суїцидальні спроби спостерігаються у хворих з післяродовою депресіїю в перші днів після родов. Предвісниками суїциду можуть бути такі небезпечні симптоми як неспокій, втрата апетиту, порушення сну, незрозумілі нав'язливі ідеї, страхи в відношенні ніж в інших групах хворих суїциди зустрічаються у хворих, що страждають алкоголізмом і наркоманіїю.

Поза психічною патологіїю самогубства зустрічаються у самотніх, осіб похилого віку, що страждають будь-якими хронічними, злоякісними, часто з прогностично несприятливою течіїю захворювання.

Важливим питанням з суїцидальними думками, ї рішення, чи слід госпіталізувати цього хворого, бо не всім паціїнтам потрібна госпіталізація. Наявність в анамнезі імпульсивної поведінки плану скоїння, а також відсутність достатньої соціальної допомоги, ї показаннями.

В стаціонарі хворого можна лікувати антипсихотичними препаратами або антидепресантами, можна проводити психотерапію, організувати соціальний захист, виробити у пацієнта почуття захищеності. Додаткові міри залежать від конкретного захворювання, що лежить в основі стану хворого.


Автор: Андрей Бондарчук

Bondarchuk_MD Администраторы

Об авторе: Психиатр, психотерапевт, к.мед.н.

Комментариев пока нет, добавьте свой!